Практическое применение пульсоксиметрии

Чтобы пульсоксиметр работал корректно:

1. пульсоксиметр необходимо держать постоянно включенным в электрическую сеть для зарядки батарей;
2. включите пульсоксиметр и подождите, пока он произведет самотестирование;
3. выберите необходимый датчик, подходящий по размерам и для выбранных условий установки;;
4. поместите датчик на выбранный палец, избегая избыточного давления;
5. подождите несколько секунд, пока пульсоксиметр определит пульс и вычислит сатурацию;
6. посмотрите на кривую пульсовой волны (без этого любые значения не будут достоверными);
7. посмотрите на появившиеся цифры пульса и сатурации. Будьте осторожны с их оценкой при быстром изменении их значений (например, 99% внезапно меняется на 85%). Это физиологически невозможно;
8. если сомневаетесь, оцените больного клинически, а не полагайтесь на машину.

Возможные сигналы тревоги, алгоритм действий при них:

1. «низкая кислородная сатурация» (потребуется проверить сознание пациента, проходимость дыхательных путей. При необходимости, потребуется дать кислород или позвать на помощь); 
2. «не определяется пульс» (рекомендуется проверить кривую пульсовой волны на дисплее пульсоксиметра, либо прощупать пульс на центральной артерии. При его отсутствии понадобится сердечно-легочная реанимация).

На большинстве пульсоксиметров вы можете поменять пределы тревог сатурации и частоты пульса по своему усмотрению. Однако не стоит менять их, чтобы отключить сигнал тревоги. Это может привести к опасной для жизни пациента ситуации.

Использование пульсоксиметрии

В общей терапии чаще используется простой портативный вариант типа «все в одном», отслеживающий сатурацию, частоту пульса и регулярность ритма. Безопасный неинвазивный монитор кардио-респираторного статуса критических больных применяется в отделении интенсивной терапии, а также при всех видах анестезии. Может использоваться при эндоскопии, когда больным проводится седация мидазоламом. Пульсоксиметрия диагностирует цианоз надежнее самого лучшего доктора.

Во время транспортировки пациента, особенно в шумных условиях звуковой сигнал  может быть не услышан. Для определения общего кардио-респираторного статуса используется кривая пульсовой волны и значение сатурации. дают общую информацию о кардио-респираторном статусе.

Другие варианты применения пульсоксиметрии:

1. для оценки жизнеспособности конечностей после пластических и ортопедических операций, протезирования сосудов. Пульсоксиметрия требует пульсирующего сигнала, и таким образом помогает определить, получает ли конечность кровь;
2. помогает уменьшить частоту взятия крови для исследования газового состава у больных в отделении интенсивной терапии, особенно в педиатрической практике;
3. возможность ограничить у недоношенных младенцев вероятность развития повреждения легких и сетчатки кислородом. Хотя пульсоксиметры и калибруются по гемоглобину взрослых (HbA), спектр поглощения HbA и HbF в большинстве случаев идентичен, что делает методику столь же надежной и у младенцев;
4. во время торакальной анестезии, когда одно из легких коллабирует, помогает определить эффективность оксигенации в оставшемся легком;
5. оксиметрия плода – развивающаяся методика. Используется отраженная оксиметрия, светодиоды с длиной волн 735 нм и 900 нм. Датчик помещается над виском или щекой плода. Датчик должен быть стерилизованным. Его трудно закрепить, данные не стабильны по физиологическим и техническим причинам.

Использование пульсоксиметрии позволяет вовремя выявить опасные кардио-респираторные проявления.

Ограничение пульсоксиметрии.

Использование пульсоксиметров связано с определенными ограничениями. Типичные ошибки:

1. использование в качестве монитора вентиляции, создающее ложное чувство безопасности, анестезиолога (пример: пожилая женщина в блоке пробуждения получала кислород через маску). Она стала прогрессивно загружаться, несмотря на то, что сатурация была у нее 96%. Причина была в том, что частота дыхания и минутный объем вентиляции были низкие из-за остаточного нейромышечного блока, а в выдыхаемом воздухе концентрация кислорода была очень высокой. В конце концов, концентрация углекислоты в артериальной крови достигла 280 mmHg (в норме 40), в связи с чем больная была переведена в отделение реанимации и находилась в течение 24 часов на ИВЛ. Таким образом, пульсоксиметрия дала хорошую оценку оксигенации, но не дала прямой информации о прогрессирующих нарушениях дыхания);
2. неосторожное применение у критических больных (эффективность метода мала, так как перфузия тканей у них плохая и пульсоксиметр не может определить пульсирующий сигнал);
3. нерегулярная проверка наличия пульсовой волны (если нет видимой пульсовой волны на пульсоксиметре, любые цифры процента сатурации малозначимы).
4. использование без учета факторов, влияющих на точность (яркий внешний свет, дрожь, движения могут создавать пульсообразную кривую и значения сатурации без пульса);

Другие сложности при использовании такого монитора:

1. анормальные типы гемоглобина могут давать значения сатурации на уровне 85%;
2. карбоксигемоглобин, появляющийся при отравлении угарным газом, может давать значение сатурации около 100% (пульсоксиметр дает ложные значения при этой патологии)
3. некоторые красители, включая лак для ногтей, могут спровоцировать заниженное значение сатурации (это нужно учитывать при выборе модели датчика);
4. вазоконстрикция, гипотермия вызывают ослабление перфузии тканей и ухудшают регистрацию сигнала;
5. трикуспидальная регургитация вызывает венозную пульсацию и пульсоксиметр может фиксировать венозную сатурацию;
6. Нарушение ритма сердца может нарушать восприятие пульсоксиметром пульсового сигнала;
7. запаздывающий монитор. Это значит, что парциальное давление кислорода в крови может снижаться гораздо быстрее, чем начнет снижаться сатурация.

Если здоровый взрослый пациент будет дышать 100% кислородом в течение минуты, а затем вентиляция прекратится по каким-либо причинам, может пройти несколько минут, прежде чем сатурация начнет снижаться. Пульсоксиметр в этих условиях предупредит о потенциально фатальном осложнении лишь через несколько минут после того, как оно случилось.

Задержка реакции связана с тем, что сигнал усредненный. Это значит, что существует задержка 5-20 секунд между тем, как реальная кислородная сатурация начинает падать и изменяются значения на дисплее пульсоксиметра.
Важно позаботиться о безопасности пациента. Зафиксированы случаи ожогов, других повреждений при использовании  пульсоксиметра.Это связано с тем, что в ранних моделях в датчиках применялся нагреватель для улучшения местной тканевой перфузии. Датчик должен быть правильного размера и не должен оказывать избыточного давления. Сейчас появились датчики для педиатрии.

Особо нужно остановиться на правильном положении датчика. Необходимо, чтобы обе части датчика находились симметрично, иначе путь между фотодетектором и светодиодами будет неравным и одна из длин волн будет «перегруженной». Изменение положения датчика часто приводит к внезапному «улучшению» сатурации. Этот эффект может быть связан с непостоянным кровотоком через пульсирующие кожные венулы. Обратите внимание, что форма волны при этом может быть нормальной, т.к. измерение проводится только по одной из длин волн.

Альтернативы пульсоксиметрии

СО-оксиметрия является золотым стандартом и классическим методом калибровки пульсоксиметра. СО-оксиметр вычисляет фактическую концентрацию гемоглобина, оксигемоглобина, карбоксигемоглобина, метгемоглобина в пробе крови, а затем вычисляет фактическую кислородную сатурацию. СО-оксиметры более точны, чем пульсоксиметры (в пределах 1%). Однако они дают сатурацию в определенный момент («снимок»), громоздки, дороги и требуют забора пробы артериальной крови. Им необходимо постоянное обслуживание.

Анализ газов крови – требует инвазивного взятия образца артериальной крови больного. Он дает «полную картину», включающую парциальное давление кислорода и углекислоты в артериальной крови, ее рН, актуальный бикарбонат и его дефицит, стандартизованную концентрацию бикарбоната. Множество газовых анализаторов вычисляют сатурацию, которая менее точна, чем вычисляемая пульсоксиметрами.

Заключение

Пульсоксиметр дает неинвазивную оценку насыщения артериального гемоглобина кислородом.Используется в анестезиологии, блоке пробуждения, интенсивной терапии (включая неонатальную), при транспортировке больного.
Используются два принципа:

1. раздельное поглощение света гемоглобином и оксигемоглобином;
2. выделение из сигнала пульсирующего компонента.

Прибор учитывает уровень оксигенации крови, не давая прямых указаний на вентиляцию больного. Не забывайте о том, что монитор может запаздывать. При этом возникает задержка между сигналом тревоги на пульсоксиметре и возникновением угрожающей жизни гипоксии. Корректным показаниям могут мешать также сильная дрожь, вазоконстрикция, патологический гемоглобин, сильный внешний свет, резкое изменение пульса, сердечного ритма. Повысить точность сигнала помогает использование моделей с новым типом микропроцессора.